Derin boyun enfeksiyonu nedir?

Derin boyun enfeksiyonları (DBE) üst aerodigestif sistemden kaynaklanarak boyunun derin dokularını etkileyen bakteriyel enfeksiyonlardır. Enfeksiyon lenfadenit, boyun dokulularının sellüliti şeklinde görülebileceği gibi apse oluşumu da gözlenebilir. Potansiyel olarak hayatı tehdit edebilen ve yoğun medikal tedavi gerektiren durumlardır.
Her yaş grubunu etkileyen bu durumun etyoloijisinde:

• Tonsillit/farenjit
• Tükrük bezi enfeksiyonları
• Diş çürükleri/apseleri veya operasyonları
• Baş boyun bölgesine cerrahi veya diğer şekillerde oluşan travmalar
• Özefagoskopi/bronkoskopi gibi invaziv girişimler
• Yabancı cisim aspirasyonu
• Tiroiditler
• Brankial yarık kistleri ve tiroglossal duktus kisti gibi konjenital nedenler
• Laringopyelosel
• Nazal kavite enfeksiyonları vardır. Etyolojiyi % 20’nin üzerinde olguda bulunamaz.

Kompleks boyun anatomisi, derin dokularda yerleşimi, etiyolojinin/enfeksiyon kaynağının saptanamaması, boyunda önemli damarsal ve sinir yapılarının olması ve boyun boşlukları arasındaki bağlantılar DBE’larının tanı ve tedavisini güçleştirmektedir. DBE şu spesifik bölge enfeksiyonlarını içerir.

• Peritonsiller alan enfeksiyonları
• Submandibuler alan  enfeksiyonları
• Mastikatör alan enfeksiyonları
• Parotid alan enfeksiyonları
• Parafarengeal alan enfeksiyonları
• Retrofarengeal alan ve danger zone enfeksiyonları
• Prevertebral alan enfeksiyonları
• Anterior viseral alan enfeksiyonları

Derin boyun enfeksiyonu tanısı nasıl konulur?
Olgulardan ayrıntılı anamnez alınması gerekir. Anamnezde geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, diş sorunları, cerrahi işlem ve travma öyküsü sorgulanmalıdır. Ağrı, yutma güçlüğü, solunum zorluğu gibi şikayetler ve şikayetlerin süresi ve başlangıç zamanları sorgulanmalıdır. Diyabet, kemoterapi veya AİDS gibi immun yetersizliğe neden olacak durumlar anamnezde sorgulanmalıdır.

Derin boyun enfeksiyonu belirtileri nelerdir?
Klinik bulgular tutulan bölgeye bağlı olarak değişmekle birlikte gene olarak boyunda şişlik ve boyun asimetrisi,  boğaz ağrısı, ısı artışı, otalji, dispne, disfaji, odinofaji,  trismus (pterigoid kas tutulumuna bağlı) ve disfonidir. Tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık görülebilir. Sistemik olarak genel enfeksiyon bulguları olarak ateş, genel durum düşkünlüğü, halsizlik ve iştahsızlık, taşikardi, solunum güçlüğü bulunabilir. Septik emboli ve internal juguler ven trombozu gibi komplikasyonlarda bacaklı ateş görülebilir.

Fizik muayene
Bu olgularda tam bir KBB ve sistemik muayene gereklidir. Oral bölgenin muayenesi etiyoloji için ipucu verebilir. Larenks muayenesi ise olası solunum problemleri için gereklidir.

Genel enfeksiyon bulguları olan ateş, taşikardi sıklıkla görülür. Tutulan boyun bölgesi üzerinde ağrı, şişlik, hassasiyet saptanabilir. Apsenin cilde yakın olduğu durumlarda şişlik fluktuasyon verebilir. Ayrıca yine tutulan bölgeye ve enfeksiyonun dağılımına bağlı olarak boğaz ve boyunda ağrı, paraspinal kas tutlumuna bağlı tortikollis ve trismus görülebilir. Retrofaregeal apselerde ağız içinde muaeyene ile orfarenksin bir tarafında şişlik saptanabilir. Peritonsiller apselerde yine tonsilin aşağı ve mediale itilmesi ve uvulanın ters tarafa itilmesi görülebilir. Ek olarak kranyal sinirler değerlendirilmelidir.

Labaratuar
DBE başvuran olgularda hemogram, biyokimya ve koagulasyon tetkikleri yapılmalıdır. Boğaz kültürü, kan kültürü gerekebilir. Apse varlığında apse materyali iğne biyopsisi veya drenaj sırasında elde edilmeli ve kültür için gönderilmelidir. Etken polimikrobiyaldir ve çoğunlukla aerobik ve anaerobik bakteriler birlikte neden olur.

Derin boyun enfeksiyonu tedavisi nelerdir?
Tedaviye mümkün olduğunca erken ve etkin başlamak gerekir. Tedavide ilk basamak havayolunun güvenliğidir. Problem olmayan olgular dahi yakından takip edilmelidir. Solunum güçlüğü durumunda klinik durumla ilişkili olmakla birlikte havayolunun güvenliği için entübasyon ve trakeotomi gerekebilir.

Tedavide enfeksiyonun yerleşim yeri, yaygınlığı, apse varlığı, eşlik eden hastalıklar ve yaş grubu özellikle dikkate alınmalıdır. Hastalar yakından gözlenmeli, enfeksiyonun ilerlemesi ve gelişebilecek komplikayonlar açısından dikkatli olunmalıdır.

Tedavi genelde antibiyoterapidir. Cerrahi drenaj apse varlığında gereklidir. Peritonsiller ve retrofarengeal apselerde ağız içinden apse dreanajı mümkünken; diğer yerleşimlerde dışarıdan boyundan yapılan insizyonlarla ilgili bölgeye ulaşılması ve apse drenajın yapılır. Drene edilen bölgeye dren yerleştirilerek bölgenin takip eden günlerde de drenajının sağlanması gereklidir. Derin yerleşimli, lokule apselerde görüntüleme eşliğinde (USG, BT) drenaj uygulanabilir.

Görüntüleme
Düz radyografi olarak en faydalı yöntem lateral servikal grafidir. Diş kaynaklı enfeksiyonların saptanmasında panaromik mandibula grafisi , pnömoni ve mediastinit gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde düz akciğer grafileri faydalı olabilir.  Apse ile başvuran olgularda boyun USG sık kullanılan noninvaziv metod olup DBE yerleşimi, büyüklüğü, apse varlığı ve etraf dokuları ile ilişkili yardımcı bilgiler verebilir. Kontrastlı boyun BT tanıda altın standart olup boyun MRI belirli durumlarda kullanılabilen görüntüleme yöntemleridir.

Komplikasyonlar
Enfeksiyonun ilerlemesi sonucu ampiyem, perikardit, mediastinit, perikardial effüzyon yapabilir. Karotis arter rüptürü, aortopulmoner fistül görülebilir. Ayrıca kranyal sinir paralizileri , servikal nekrotizan fasiit,  juguler ven trombozu, venöz emboli, septik şok, dissemine intravasküler koagulasyon ,böbrek yetersizliği ,menenjit, epidural apse gibi komplikasyonlar da görülebilir.

Sonuç
DBE medikal ve cerrahi olarak acil kabul edilmesi gereken durumlardır. Boyunda enfeksiyon ve apse gelişen alanlar birbirleriyle ilişkili ve bağlantılı olduğundan bir bölgedeki enfeksiyon kolaylıkla diğer bölgelere de geçebilir. Saatlerle ifade edilebilecek sürelerde enfeksiyonun ilerlemesi veya komplikasyon gelişmesi mümkün olup bu olgularda tanı hızlı konulup ve tedavi mümkün olduğunca erken ve etkin başlanmalıdır. Risk gruplarında daha dikkatli olunmalı ve olgular yakın monitörize edilmelidir.

Prof. Dr. İbrahim Sayın
Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
KBB Kliniği