Hayatımızın herhangi bir döneminde farklı sebeplerle de olsa, birçoğumuz en az bir kere burnumuza bir şekilde darbe almış olabiliriz. Aldığımız darbenin ağırlığı ile orantılı olarak burnumuzdaki o can sıkıcı ağrı ve sızlama hafızamızda hatırı sayılır bir yer edinmiştir.
Burun kemikleri kırığı anlamına gelen nazal fraktür,  yüz travmaların da (maksillofasiyal travmalar) en sık görülen fraktürdür. Nazal kemik (burun kemiği) tüm vücut kemikleri içinde üçüncü en sık kırılan kemiktir.

Yüzün en çıkıntılı yapısı olması nedeniyle, burun, travmalara oldukça açık bir yapıdır. Bu travmaların nedeni, çoğunlukla, trafik kazaları, darp, düşme, spor ve oyun yaralanmalarıdır. Erkeklerde ve genç erişkinlerde daha sık görülen nazal fraktür, tek başına olabileceği gibi travmanın nedenine ve şiddetine bağlı olarak diğer yüz kemikleri fraktürleri ile de beraber görülebilir.

Burun yapısı nasıldır ve fonksiyonları nelerdir?
Burun yüzün ortasında yer alan fonksiyonel ve estetik açısından önemli bir organdır.  Koku, nefes alma, havanın ısıtılması ve nemlendirilmesi, hava yolunun direnci, konuşma, yüz ifadesi ve güzelliği gibi fonksiyonları olan burun, kemik, kıkırdak ve destek yapılardan oluşmuştur. Burun dış kısmı, iki nazal kemikten oluşan kemik piramit(kemik çatı), kıkırdak piramit(kıkırdak çatı), dış burun kıkırdağının hareketli uç kısmı(lobül) ve yumuşak dokulardan oluşmaktadır. Burun iç kısmı kıkırdak ve kemikten oluşan burun orta bölmesi (nazal septum) ile iki burun boşluğuna ayrılmıştır. Burun boşluklarında burun etleri(konkalar) denilen yapılar vardır.

Nazal fraktür sınıflandırması nasıldır?
Nazal fraktüre sebep olan travmanın geliş şekline ve şiddetine bağlı olarak, nazal fraktürler; yan (lateral) ve ön (frontal) travmalara göre kendi aralarında üçer tipe sınıflandırılır.

Nazal fraktür belirtileri nelerdir ve tanı nasıl konulur?
Nazal fraktür tanısı, öykü, fizik muayene ve radyolojik yöntemler ile konulur. Nazal fraktürde travmanın şiddetine bağlı olarak, burunda ağrı, hassasiyet, burun sırtında şişlik, morluk, burun çatısında bir tarafa doğru kayma, çökme, burun tıkanıklığı ve burun kanaması olabilir.

Fizik muayene tanıda oldukça önemlidir. Burun muayenesinde ağrı, hassasiyet, şişlik, morluk, burun çatısındaki kaymalar, çökmeler, hareketlilik, kemikler ve kıkırdaklar arasındaki seviye farkları, çıkıntılı kemik yapıların elle hissedilmesi, kırık uçlarının muayenesi sırasında oluşan ses (krepitasyon) fraktürü düşündüren bulgulardır. Bu bulgular içinde krepitasyon nazal fraktür tanısında en değerli (altın standart) bulgudur. Fizik muayenede burun içinde kanama, burun orta bölmesindeki kaymalar nazal fraktürü destekleyen bulgulardır.

Radyolojik yöntemlerin faydası çoğunlukla tartışmalı olsa da, medikolegal yönden objektif bir kanıt oluşturması, komplike kırıklarda, eşlik eden diğer yüz kemiklerinin kırıklarının tespitinde ve fizik muayeneyi desteklemesi açısından başvurulan yöntemlerdendir. Burun direkt yan grafisi ( lateral os nasale grafisi) ilk istenen tetkiktir. Sinüs grafisi (Waters grafisi), paranasal bilgisayarlı tomografisi (PNS BT) ve bazen gebelerde ve çocuklarda ultrasonografi istenilen tetkiklerdendir. Bu yöntemler içinde rutinde çok gerekmedikçe kullanılmamasına rağmen, en değerli ve doğru bilgiyi PNS BT verir. PNS BT pahalı oluşu, radyasyon maruziyeti nedeniyle sıklıkla istenmese de, özellikle nazal fraktürle birlikte çoklu yüz kemiği kırığında(multipl fraktürler) tanıda değerli bilgiler verir.

Nazal fraktür tedavisi ne zaman ve nasıl yapılır?
Nazal fraktür tedavisinde ödem gelişmeden ilk birkaç saat içinde düzeltilme işlemi (kırık redüksiyonu) yapılması idealdir. Burundaki yaygın şişlik kırık redüksiyonu güçleştirebileceği için, şişlik geriledikten sonra 3-5 gün içinde de düzeltilme işlemi yapılabilir. Çocuklarda 7-10 gün, yetişkinlerde ise 10-14 gün içerisinde kemiklerin kaynaması başlayacağı için tedavide çok geç kalınmamalıdır.

Tedavinin şekli hastanın yaşı ve kırığın tipine göre değişiklik gösterir. Tedavide amaç kırık uçlarını uç uca getirmek, sabitlemek, stabil olmayan yapıların stabilizasyonunu sağlamaktır. Tedavide burun kırığına eşlik eden burun kanaması ve diğer burun içindeki ve dışındaki şişlik ve yaralanmalarını tedavisi de birlikte yapılmalıdır. Tedavi çoğunlukla lokal anestezi ile yapılsa da, çocuklarda, uyumsuz yetişkin hastalarda ve komplike fraktürlerde genel anestezi tercih edilir.

Kırığın tedavisinde (redüksiyonu) iki yöntem kullanılır. Tip I ve Tip II kırıklarda kapalı redüksiyon, Tip III kırıklarda ve yeterli redüksiyon sağlanamayacak açık fraktürlerde açık redüksiyon tercih edilir.

Kapalı redüksiyonda burun içine uygun şekilde yerleştirilen elavatör yardımıyla nazal kemik dışa doğru redükte edilirken,  dışarıdan parmak ile kırığın derecesi ve stabilizasyonu ayarlanır.  Bazen Tip I kırıklarda kırığın şekline bağlı olarak elavatör yardımı olmadan parmakla bası ile de fraktür redükte edilebilinir. Redüksiyon sorası burun içi her iki tarafa antibiyotik emdirilmiş tamponlar konulur ve burun dışına atel (eksternal atel-alçı,metal,termoplastik materyal-) uygulanabilir. Hastaya tampon konulduğu için uygun antibiyotik tedavisi verilir. Tamponlar iki gün sonra, atel 7-14 gün sonra çıkarılır.

Açık redüksiyonda burun içinden kıkırdaklar arasından yapılan bir insizyonla kırık bölgesine ulaşılır ve uygun redüksiyon yapıldıktan sonra kapalı redüksiyondaki gibi  tampon, atel ve antibiyotik tedavisi verilir. Çocuk hastalarda, burundaki büyüme merkezlerinin zarar görmesi, burun ve yüz gelişiminde önemli fonksiyonel ve estetik bozukluğa neden olabileceğinden daha dikkatli yaklaşılmalıdır.

Nazal fraktür sırasında ve sonrasında gelişebilecek problemler nelerdir?
Nazal fraktürle birlikte burun içindeki mukoza yırtığına bağlı burun kanaması, özellikle çocuklarda daha sık görülen nazal septum hematomu, travmanın şiddetinin ağırlığına bağlı olarak beyin zarı yırtılması ve burundan beyin sıvısı(BOS) gelmesi olabilir. Burun kanaması kendiliğinden durabileceği gibi tamponlarla durdurulabilinir. Nazal septum hematomu, nazal septum perikondriyumu içerisinde kan birikmesi ile burun tıkanıklığı şikâyetine neden olan, özellikle çocuklarda sık görülen önemli bir durumdur. Tedavide nazal septuma uygun kesi sonrası kan boşaltılır. Tedavi edilmezse abseye, kıkırdak nekrozuna ve çocuk büyüdüğünde burunda ciddi şekil bozukluğuna neden olur. Burundan BOS gelmesi olguları çoğunlukla trafik kazası, yüksekten düşme gibi ciddi travmalarda, nazal fraktüre eşlik eden diğer kafa ve yüz kemiklerinde olabilir. Bu durumun tedavi ve takibi multidisiplinerdir.

Op.Dr. Taliye Tuncer Çakabay
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniği İstanbul